ДМС простыми словами: что это и как работает

Добровольное медицинское страхование все более прочно входит в нашу жизнь, во многом благодаря стараниям работодателей, многие из которых предоставляют корпоративный ДМС. Но не все могут разобраться во всех тонкостях, и появляются такие вопросы, как: что такое ДМС; как он работает, как им пользоваться, и как узнать, что входит в ДМС; какие есть исключения. Ответы на эти и многие другие вопросы вы найдете в этой статье.

Что такое ДМС

Добровольное медицинское страхование (ДМС) – это вид добровольного страхования, которое предоставляет медицинские услуги в случае заболевания. Его могут приобрести как физические лица для себя и членов своей семьи, так и работодатели для своих сотрудников.

Чем ДМС отличается от ОМС: подробное сравнение

ОМС (обязательное медицинское страхование) — это обязательный вид страхования, который строго регламентирован законом. Взносы за ОМС оплачиваются юридическими лицами, и государство предоставляет медицинские услуги физическим лицам.

Юридические лица платят взносы в Фонд ОМС, который затем используется для оплаты медицинских расходов государственных поликлиник. Взносы работодателя рассчитываются как процент от официальной заработной платы каждого работника (обычно 5,1%). Этот процент не вычитается из заработной платы, а оплачивается дополнительно.

Важно отметить, что ОМС гарантирует предоставление медицинских услуг всем гражданам страны, даже тем, кто не имеет официального трудоустройства. Расходы на лечение этих людей также оплачиваются из средств Фонда ОМС.

Перечень услуг, предоставляемых в рамках ОМС, обширный, но зачастую он включает только базовые услуги, необходимые для лечения, и не распространяется на более современные услуги и исследования. Например, ОМС может не покрывать наркоз при проведении некоторых инструментальных исследований, таких как гастроскопия, или анализ клеща при укусе — эти расходы придется оплачивать самостоятельно.

Однако, в рамках ОМС можно получить специализированную высокотехнологичную и дорогостоящую медицинскую помощь, связанную с лечением онкологии и других критических заболеваний, которые являются исключениями из стандартного полиса ДМС. Тем не менее на случай таких заболеваний существуют специализированные программы ДМС, о которых поговорим ниже.

Также в ОМС входят ежегодные бесплатные профилактические медицинские осмотры, доступные каждому. В стандартный ДМС профилактические осмотры не входят, но можно такие программы приобрести дополнительно к полису. Перечень услуг в рамках так называемых чек-апов обычно значительно обширнее стандартного проф осмотра по ОМС.

Что покрывает стандартный ДМС и как же все-таки он работает

Максимальный пакет покрытия по стандартному ДМС обычно включает в себя:

• Визиты к специалистам в клиниках, включая проведение анализов и инструментальных исследований.
• Возможность вызова врача на дом для получения медицинской помощи.
• Стоматологические услуги, такие как осмотр и лечение зубов.
• Организацию платной скорой помощи и экстренной госпитализации.
• Возможность плановой госпитализации, когда требуется стационарное лечение.

Страхователь может выбрать только часть этих услуг, что сильно повлияет на стоимость полиса. Минимальный пакет услуг включает в себя поликлинику. Без него обычно невозможно включить в пакет только стоматологию и/ или госпитализацию.

Если у вас есть корпоративный ДМС, вместе с сертификатом вам должны выдать список поликлиник, куда Вы можете обратиться. Обычно есть уточнения: некоторые поликлиники доступны в прямом доступе, а некоторые – только через пульт. Что это значит? Это значит, что вы можете напрямую позвонить и записаться на прием в клинику в прямом доступе (не забудьте указать, что вы обращаетесь по ДМС). В те клиники, которые доступны только через пульт, можно записаться только через колл-центр страховщика. Иногда такие клиники могут также запросить гарантийное письмо от страховщика на некоторые услуги. Это является для них гарантией оплаты. Часто такие вопросы также решаются через колл-центр страховщика.

Со стоматологией ситуация аналогичная поликлиническому обслуживанию.

Вызов врача на дом по умолчанию включается в рамках административных границ выбранного города (для Москвы – МКАД, для СПБ – КАД). Если же застрахованный живет дальше – придется расширить покрытие этой услуги, иначе ей невозможно будет воспользоваться.

Платная скорая помощь и госпитализация обычно предоставляются по звонку в колл-центр страховщика или его партнера. Информация об этом обычно указывается также в полисе ДМС.

Исключения из стандартного ДМС – основные пункты

• Некоторые критические и тяжелые заболевания, как диагностированные ранее, так и в период страхования: СПИД, ВИЧ, ДЦП, туберкулез, гепатит, почечная/ печеночная недостаточность, психические расстройства, онкология, и заболевания, требующие трансплантации, имплантации, протезирования и прочие подобные заболевания.
• Косметическая хирургия: ДМС обычно не покрывает косметические процедуры, которые проводятся с целью улучшения внешности, а не из медицинских показаний. Это может включать пластическую хирургию для изменения формы носа или увеличения груди без медицинской необходимости.
• Профилактические процедуры и медицинские осмотры, о чем уже было упомянуто выше.
• Экспериментальные и нестандартные процедуры: ДМС может исключать оплату экспериментальных или инновационных процедур, которые не были достаточно исследованы или не являются стандартными методами лечения. Это может включать новые лекарственные препараты, технологии или процедуры, которые еще не получили широкого признания и одобрения медицинского сообщества.
• Психотерапия и психиатрическое лечение: В некоторых случаях ДМС может не покрывать полностью или вообще не покрывать психотерапию, психиатрическое лечение или лечение наркозависимостей.
• Травмы, полученные в результате алкогольного, наркотического, токсического отравления, умышленного причинения вреда, попыток самоубийства, противоправных действий.
• Также стоит обратить внимание, что на некоторые виды лечения устанавливаются ограничения по количеству предоставляемых услуг в год. Наиболее часто встречающиеся ограничения это: ЛФК, мануальная терапия и массаж – только один курс на одно заболевание в течение года (10 сеансов). Некоторые страховые программы могут иметь ограничения и по разным видам диагностики, например ПЦР-тесты.
• Любые приемы и анализы, связанные с ведением беременности и родами (о специализированных программах расскажем далее), лечением бесплодия, ЭКО, и прочее;

• В стоматологии: также исключены различные услуги, связанные с эстетическими улучшениями, такими как установка брекетов,  лечение зуба, разрушенного более чем на 50%.

Стоит отметить, что этот список не полный и может немного отличаться у разных страховых компаний.

Специализированные программы ДМС – что это такое и когда оформляется

Кроме стандартного пакета покрытия, существуют специализированные программы ДМС, которые предлагают расширенные услуги для конкретных потребностей и ситуаций. Давайте рассмотрим некоторые из этих программ.

• Ведение беременности по ДМС: Эта программа предоставляет полный спектр медицинских услуг для беременных женщин. Она может включать консультации врача-гинеколога, УЗИ-исследования, лабораторные анализы, а также услуги акушерки, включая роды и послеродовое восстановление.
• ДМС для новорожденных: Эта программа предоставляет медицинское страхование для младенцев и покрывает их медицинские потребности с самого рождения. Она может включать обследования, консультации педиатра, патронаж, вакцинацию, лабораторные исследования и другие необходимые услуги для здоровья и развития ребенка.
• Страхование от онкологических заболеваний: Эта программа ДМС предлагает расширенное покрытие для диагностики, лечения и реабилитации при онкологических заболеваниях. Она может включать консультации онколога, лабораторные исследования, химиотерапию, лучевую терапию, операции и другие необходимые процедуры.
• Лечение заграницей. Такие варианты страхового покрытия существуют для критических заболеваний, таких как онкология, кардиохирургия, нейрохирургия, трансплантация. Обычно на такие программы при первом приобретении полиса устанавливается временная франшиза, а в покрытие входит помимо самого лечения, еще оплата лекарств, транспортных расходов  пациента и сопровождающего, услуги переводчика и прочее.
• Варианты мини-ДМС: Мини-ДМС — это укороченная версия стандартного ДМС, предлагающая ограниченный набор услуг по более доступной цене. Она может включать основные медицинские консультации, анализы, скорую помощь и другие базовые услуги. Варианты мини-ДМС позволяют выбирать наиболее необходимые услуги и экономить на стоимости полиса. Часто это коробочные продукты с уже готовым набором услуг и сервисов, с фиксированной стоимостью. Доступные варианты:

1. Телемедицина (подробнее о программе);
2. Телемедицина + экстренный стационар (подробнее о программе);
3. Экстренная помощь при ДТП для всех участников дорожного движения;
4. Подписка (ежемесячная оплата скидки в некоторых клиниках);
5. Страхование от клеща

Как приобрести полис ДМС физическому лицу: шаги к защите вашего здоровья

Прежде чем начать поиск полиса ДМС, определите свои медицинские потребности и то, на какие услуги и лечение вы бы хотели получить покрытие. Рассмотрите свой бюджет и решите, сколько вы готовы выделить на медицинскую страховку каждый месяц или год.

Проведите исследование страховых компаний, предлагающих полисы ДМС, и изучите их репутацию, опыт и предлагаемые планы. Обратите внимание на покрытие услуг, лимиты и исключения, чтобы убедиться, что они соответствуют вашим потребностям.

Сравните различные страховые планы, предлагаемые разными компаниями. Обратите внимание на стоимость покрытия, объем услуг, доступность врачей и клиник, а также возможности дополнительного покрытия. Сравнительный анализ поможет вам выбрать наилучший план, соответствующий вашим потребностям и бюджету.

Заполните анкету о состоянии здоровья. После того, как страховая компания получит вашу анкету, стоимость страхования может быть скорректирована в большую или меньшую сторону, в зависимости о вашего текущего состояния здоровья. Только после этого шага будет известна финальная стоимость страховки.

Далее вам останется подписать договор, и после — оплатить премию, которая представляет собой стоимость вашей страховки. После оплаты вы получите полис ДМС, который является вашим официальным документом страхования. Сохраните его в безопасном месте и имейте к нему доступ в случае необходимости.

Покупка индивидуального полиса ДМС потребует вашего времени на исследование рынка, планирование и принятие взвешенного выбора. Но также есть и более простой способ, который поможет сэкономить ваши силы, время и деньги: вы всегда можете обратиться к нашему специалисту за бесплатной консультацией, на которой он поможет вам определиться с выбором.

Стоимость ДМС: от чего зависит

Стоимость ДМС может варьироваться в зависимости от нескольких факторов. Рассмотрим основные факторы, которые влияют на цену.

• Один из основных факторов, определяющих стоимость ДМС, это объем покрытия. О стандартном покрытии мы уже поговорили выше, в разделе «Что покрывает стандартный ДМС». Это самый главный фактор, влияющий на стоимость ДМС.
• Наличие франшизы поможет снизить стоимость ДМС, при этом сохранив объем услуг. Франшиза – это часть стоимости, которую застрахованный оплачивает самостоятельно. Некоторые страховые компании предлагают 2-3 варианта размера франшизы: от 10 до 25%. Франшиза работает следующим образом: вы регистрируетесь в личном кабинете выбранной страховой компании. Затем, после каждого вашего визита в нем отображается информация по услуге, стоимости и сумме к доплате. Вы доплачиваете сумму, в зависимости от установленной франшизы, за полученные услуги.
• Возраст и пол застрахованного лица также влияют на стоимость ДМС. Обычно страховые компании устанавливают разные тарифы в зависимости от возраста застрахованного лица. Страховка для более молодых людей может быть дешевле, чем для пожилых и детей до 3 лет, так как молодые люди, как правило, имеют меньше медицинских проблем и редко обращаются за медицинской помощью.
• История здоровья и наличие хронических заболеваний также могут повлиять на стоимость ДМС. Если у вас есть хронические заболевания или ранее диагностированные проблемы со здоровьем, страховая компания может установить повышенные премии или ограничения покрытия. Перед заключением индивидуального договора ДМС часто страховые компании проводят анкетирование, где просят указать наличие таких заболеваний. В анкете лучше указать реальные факты, так как если в дальнейшем выяснится, что вы забыли указать свои хронические заболевания, это будет основанием для расторжения договора страхования в одностороннем порядке.
• Местоположение и выбранные клиники также могут влиять на стоимость ДМС. В некоторых регионах медицинские услуги могут быть более дорогими, что может отразиться на стоимости полиса. Кроме того, страховые компании могут иметь договоренности с определенными клиниками и больницами, что может повлиять на цены страхования. А некоторые страховые компании имеют клиники в составе своей группы, что позволяет им формировать более интересные тарифы.
• Также стоит упомянуть, что часто страховые компании предоставляют скидки при семейном страховании от трех человек.

Кроме того, у физических лиц есть возможность получить социальный налоговый вычет до 120 000 рублей за приобретение полиса ДМС для себя и членов своей семьи.

 

Особенности Добровольного медицинского страхования для юридических лиц

В своей основе и принципах индивидуальный ДМС не отличается от ДМС для юридических лиц. Однако тут есть свои особенности, которые мы разберем ниже.

Для компаний ДМС представляет не только заботу о здоровье своих сотрудников, но и стратегическое решение, способствующее привлечению и удержанию высококвалифицированных работников. Кроме того, затраты на ДМС можно отнести к расходам на заработную плату, тем самым снизить налогооблагаемую базу.

Давайте рассмотрим некоторые ключевые аспекты ДМС для юридических лиц.

Предоставление медицинских услуг: ДМС для юридических лиц позволяет компаниям предложить своим сотрудникам доступ к широкому спектру медицинских услуг. Это может включать визиты к врачам-специалистам, обследования, лабораторные анализы, процедуры и реабилитацию. Компания выбирает страховую программу, которая наилучшим образом соответствует потребностям и бюджету компании.

Гибкость и индивидуальные настройки: Юридическим лицам предлагается гибкость в настройке ДМС в соответствии с потребностями компании и сотрудников. Они могут выбирать различные пакеты покрытия, дополнительные опции и услуги, чтобы создать наиболее подходящую программу. Например, компания может добавить стоматологическое покрытие или покрытие для лечения хронических и критических заболеваний с опцией лечения за рубежом. Программа может быть для всех сотрудников одинаковой, а может быть и различной в зависимости от уровня работника в компании. Таким образом, ДМС может стать полноценной частью системы грейдирования и внутренней мотивации работников: от самой простой и недорогой программы ДМС для младшего персонала, до самой полной программы с личным врачом и возможностью включить в страховку родственников – для высшего руководства. Чем больше застрахованных в программе – тем больше гибкости проявляют страховые компании к услугам и стоимости.

Профилактическая медицина и здоровый образ жизни: ДМС также стимулирует заботу о здоровье и профилактику заболеваний. Компании могут включать в пакет ДМС профилактические медицинские осмотры, скрининговые исследования, вакцинации и другие программы здоровья для своих сотрудников. Это помогает раннему выявлению проблем и поддерживает здоровый образ жизни сотрудников, а значит и высокую эффективность на работе. Некоторые страховые компании также предоставляют программы психологической поддержки работников для предотвращения случаев выгорания на работе.

Быстрый доступ к медицинской помощи: Сотрудники компании, имеющие доступ к ДМС, могут быстро получить необходимую медицинскую помощь без необходимости ждать в очередях или искать платные услуги самостоятельно. Это сокращает время ожидания, облегчает процесс получения консультаций и лечения, а также снижает их уровень стресса.

Привлечение и удержание талантливых сотрудников: ДМС является одним из привлекательных условий, которые компании могут предложить своим сотрудникам. Предоставление медицинской страховки помогает привлечь и удержать высококвалифицированных сотрудников, которые ценят заботу о своем здоровье и здоровье своей семьи.

В заключение, Добровольное медицинское страхование (ДМС) представляет собой важный инструмент для обеспечения медицинской защиты и доступа к качественным медицинским услугам. Оно предоставляет физическим и юридическим лицам возможность получать медицинскую помощь, визиты к врачам, обследования, операции и другие процедуры, но к выбору программы надо подходить с умом.

Мы с радостью поможем вам определиться с выбором наиболее оптимального варианта ДМС для вас, который будет отвечать вашим ожиданиям. Оставьте заявку, и наш консультант свяжется с вами.